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接诊28万人次的背后:国家卫健委发文推广上海发热门诊经验

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发表于 2020-5-18 15:39:53 | 显示全部楼层 |阅读模式


有一些事很难从名字判断背后的内容。比如关于发热门诊,熊艳并不知道,进入门诊后的 2 小时内,她的名字会在上海市疾控中心一位负责人的手机上弹出;
她也并不知道,她在医院走过的路径,会有人根据监控消毒,甚至从医院一路追至家中;
如果她的标本核酸检测是阳性,标本将送至市疾控中心。按生物安全管理制度,上海所有阳性病人的标本都在那里统一保管。
……
作为一座常住人口超过 2400 万人的超大型城市,且流动人口众多,上海为什么没有发展成为外国专家曾预测的 "80 万人感染 "?
4 月 30 日,国务院联防联控机制新闻发布会上一组数字很能说明问题:截至 4 月 29 日,上海有 117 家发热门诊及 182 家社区卫生服务中心发热哨点诊室,共接诊接近 28 万人次,留观隔离 17500 例左右,共发现 339 例境内确诊患者。
疫情是一场突如其来的大考,考的是一座城市公共卫生体系的运行与积淀。发热门诊,正是这个体系最前端的触角。
5 月 11 日,国家卫健委发文向全国推广上海发热门诊建设管理工作经验。" 上海经验 " 强在哪儿?不妨换一个角度,从头跟随患者熊艳去发热门诊走一遭。她是上海接诊的 28 万分之一。


4 月 12 日,古美社区卫生服务中心内,前来就诊的市民源源不断。
响应
事实上,今年以前,30 岁的熊艳从没进过发热门诊。身为一名上海体育教师,她对发热门诊仅有的一点印象是 " 小孩子发烧去看的地方 "。
1 月 19 日,大众对疫情的了解仅仅停留在新闻层面。发烧两日后,熊艳想着还是该去医院看看,便直接打车去了家附近的闵行区中心医院。她并不知道那是一家有发热门诊的定点医院。
发热门诊是非典时期的产物。2003 年 4 月,随着北京非典发病人数出现高峰,北京市的医院纷纷临时在门、急诊楼内外划地圈屋,将体温高的病人集中收治,一时建出了多个 " 发烧门诊 " 或 " 发热门诊 "。" 国外并没有发热门诊。当年的发热门诊就相当于呼吸道传染病门诊,与肠道门诊等是对应的。后来就这样约定俗成,沿用下来。" 上海市疾控中心消毒与感染控制科主任朱仁义说。
非典远去的日子里,发热门诊在各家医院逐渐成为低调的存在。闵行区中心医院的发热门诊就位于急诊楼大楼后,一幢三层小楼。它的前身是一座铁皮房子。但就这样一幢独立小楼在众多医院的发热门诊中已属奢侈。" 非典那年,上海第 5、第 6 例患者是在我们医院诊出的,所以当时的医院领导就非常重视传染病这一块。像一般二级医院很少能有这样一幢独立的楼。" 闵行区中心医院院长任宁说。
当然,低调的存在并不代表空闲。融合了发热门诊、肠道门诊的感染科门诊,低谷是日门诊量 50 人次左右,高峰时可达 400 左右。
大众并不熟知的是,在新冠疫情之前,上海还有一小波流感爆发。" 正好在十一二月,其实那时候我们的工作强度就开始起来了。" 传染科主任助理张志锋介绍。
一波未平一波又起。医院在 1 月初收到市卫健委发出的预警,立刻组织专家研判,针对发热门诊的预检分诊、组织流程、能力储备、人员配备等展开督查和培训。1 月 17 日,市卫健委发布了上海救治工作方案。1 月 24 日,上海启动一级应急响应后,对各发热门诊隔离床位数量和规格作出要求,增加影像、药学、呼吸、急救等设备和人员团队,装备插管、呼吸机等,有条件的医疗机构配置发热门诊专属 CT。
总之,当 1 月 19 日下午昏昏沉沉的熊艳走向预检台时,闵行区中心医院已进入 " 警备状态 "
" 我有点发烧。" 她对预检台的护士说。
护士问她:" 你有没有去过湖北?"
" 我昨天刚回来。" 熊艳说。1 月 12 日至 1 月 16 日,她去湖北黄冈参与了一场支教活动。
坐在椅子上的两位护士忽地站了起来。
旁边站着的两位保安,立刻让熊艳把自带的布口罩摘下,换成医院提供的医用口罩。一位护士用耳温枪测了她的体温。
38.9 摄氏度。熊艳感到周围的人后退了一步。
" 你跟我们走吧。" 两位保安说,向熊艳指了指发热门诊的方向。
熊艳有点懵。跟着保安从预检台走出时,她注意到,拿耳温枪的护士迅速用免洗消毒剂给手消了毒。
上海市第八人民医院发热门诊。
体系
发热门诊的背后有一整套体系。这一点,是熊艳进入发热门诊后逐渐体会到的。
进入发热门诊,有医生询问了她这几日行踪。随后,她被安排进 3 号诊室。后来她了解到,这是一个最初的流行病学调查。3 号诊室,就是面向来自重点地区或有可疑流行病学史患者设置的诊室。
接诊的医生倪菊平问诊之后,先做咽拭子,再做肺部 CT。做 CT 时是在另一幢楼,却已经布置成单独的通道,与普通患者分开。单独的电梯上去后,医生已在玻璃后的操作室守候,喇叭里和她对好名字。做完 CT 再原路回到发热门诊,全程熊艳没有接触到其他患者。
1 小时后,接诊医生已看到了她的报告。
" 情况并不是太好。" 他告诉熊艳,CT 显示肺部有阴影。
看到熊艳眼泪已在眼眶里打转,医生安抚说:" 我已经打电话到区疾控,区疾控会上报给市疾控,马上有专家来会诊。"
这是熊艳第一次意识到她正在受到一个成熟系统的关注。此时,熊艳的信息已分两条线上传,一条通过区疾控到达市疾控,与疾控相关的一系列业务如流行病调查、医院感染控制评估、消毒等流程开始启动;另一条则是上报给市卫健委。
又 1 小时后,原本排班休息的呼吸科专家从家中赶来。他穿着防护服,看不出模样,听声音是上了年纪。他仔细询问熊艳的症状,比如发烧时有没有咳嗽、咳嗽是干咳还是带痰;接着由护士长为熊艳采血。最后,熊艳被安排进入留观室隔离。
" 两天后是我生日,到时我可以出来吧?" 进留观室之前,熊艳问倪菊平。
" 这我不敢肯定,我也不知道你过年会不会在这里过,但是你要知道,不管是什么样的结果,对你来说,都是一种经历。" 倪菊平说。
此时,熊艳的血样等标本已被送至市疾控检测,疫情早期标本检测都在市疾控进行(后来逐渐下放到区疾控)。标本的保存需在负 70 摄氏度冰箱,双人双锁,有严格出入库记录。
晚上 8 点,区疾控负责流行病学调查的小分队穿着厚厚两层防护服,进入熊艳所在的隔离留观室。他们把熊艳从上海到武汉坐的车次、座位、过程中是否听到人咳嗽、到武汉后接站人姓名、车牌号等一一询问。为核实时间,还请熊艳从手机中找证据,力求精确到几时几分。
与之同步的是,消毒与感染控制小分队也在行动。负责医院感染控制评估的人员迅速沿病人的行走线路,到医院的预检台、挂号处、就诊处、交费处、抽血、ct 检查等地对感染控制落实情况进行现场评估,并指导医院做消毒处理;医院外的消毒则由疾控的团队负责,根据由流调团队提供的居住地、市区内的各种活动轨迹,确认污染时间和范围,分别追踪消毒到位。
当晚 10 点,区疾控流调小分队 2 小时的流调询问结束,前脚刚走,11 点,市疾控负责流调的传染病防治所急传科医生郑雅旭又来了。她已看到熊艳的初步流调报告,但觉得其中还有些活动轨迹与接触情况需进一步调查。她在发热门诊办公室与熊艳电话沟通。
这通电话又打了 3 个小时,一直打到凌晨。" 问得比区疾控还要详细,细到我从家到闵中心的出租车车牌号都问了。" 郑雅旭后来解释,这是为了做密切接触者管理和为消毒人员提供信息。
通常被怀疑的发热病人要在发热门诊留观 3 天。若两次核酸检测阴性,就可排除,除非症状特别像,会再补测一次;如果检测阳性,就会送至公卫中心接受救治。
等待的过程最为揪心。熊艳一直在和一位熟识的外地医生朋友沟通,当她向对方倾吐进入发热门诊以来的种种遭遇时,对方真诚说了一句," 我特别羡慕你。"
" 我都被留观了,你羡慕我什么?"熊艳问他。
" 如果早期都是这样快速响应,或许不会发展成这样。至少你目前是在最安全的一个环境下。" 一刹那间,熊艳安静下来," 突然很庆幸我是在上海 "。


上海市第八人民医院发热门诊护士在交接班。
精细
体系顺畅的背后,是在非战时就已达成的精细化管理与快速反应。
上海市疾控中心消毒与感染控制科主任朱仁义戴一副细框眼镜,幽默、和善,却是上海各家发热门诊最怕遇到的人。新冠疫情开始的一个月里,他们去了 86 家医院,893 次,每一次都是去 " 挑刺 "。
为什么一家医院要反复多次去?" 我们只要怀疑可能有医院感染风险,就会立刻去现场,每一个病人的风险可能是不一样的。"
事实上,很多人不愿意去发热门诊,就是担心自己原本只是普通发热,却可能在发热门诊染上传染病。这一点,正是朱仁义等努力要解决的后顾之忧。" 我们对确诊病人的活动轨迹做彻底的终末消毒,比如患者乘坐过的电梯,消毒后其他人员再次接触就不会有感染的风险。"
有一些细节是在发热门诊的建设之初就被纳入考量。闵行区中心医院医防科科长张丽君记得,发热门诊的方案改了又改,4 个月才算定稿。专家们提出很多细节问题,比如要配备专用的废物梯;给隔离病房的门都安上窗户,方便观察、交流;每间隔离室配独立卫生间,病人接触过或排出的污水,需消毒处理完后才能进入医院的污水集中处理系统,再进行二次处理;发热门诊的气流必须是从清洁区向污染区流动。
朱仁义强调,管理精细,细到何种程度,都是有据可循," 不是拍脑袋决定 "
比如上海要求医护人员把护目镜戴在防护服里面,摘护目镜的步骤放在脱防护服之后。" 因为我们实验做下来,这样对头部的污染最少。"
消毒的范围也有讲究。整栋大楼有一个病人确诊了,不是整栋大楼都需要消毒,而是会评估这位病人活动可能造成污染的地方并进行消毒。在小区门口增加消毒通道等做法在朱仁义看来是毫无意义、甚至有害的。
他也不赞成公开患者的详细活动轨迹。患者活动轨迹上需要消毒的地点,团队都会第一时间评估、实施消毒,而消毒过的地方发生再感染的风险是很低的。" 当然,这个前提是尽早精准评估。我可以很自豪地说,很少有地方能像上海这样。这背后是很多人辛勤的付出。" 朱仁义说。
郑雅旭也提到,"上海疫情为什么得以控制,就是在每一个环节最快速做出响应"。发热门诊发现的病人报告要进入传染病疫情报告管理信息系统,会有一个审核过程。按标准只要在 2 小时内完成即可。但疾控的疫情审核人员为争分夺秒,都是 24 小时值班,一旦有新增病例出现,马上审核。
矛盾并非没有。
发热门诊投入的人力多、要求严苛,但地位边缘。" 对医院来说,是纯投入,从医生的收入来讲,也是低收入。" 闵行区中心医院传染科主治医师张曹庚说,临床班里 50 个人,只有他一个人进入感染科。
也因此,部分医院的发热门诊,在建造时,图纸是符合要求的,建好了以后,就挪作他用,或被挤占空间。
2005 年,非典两年后,外省市一家都市报曾议论:"随着非典的远去,有市民对发热门诊存在的必要性产生疑问:非典卷土重来的可能性究竟有多大?我们不可能无限制地‘高价防范’……有的医院表示,发热门诊接诊量小,成本高,正在成为医院的负担。"
回头再看,答案不言自明。


进入徐家汇街道社区卫生服务中心先测量,如果体温高于 37.3,将直接引导至发热哨点就诊。
警醒
这一次的疫情是大考,也是警醒。它让人们看到了所谓 " 高价防范 " 的价值,闵行区中心医院传染科护士长王秀芳说:"2003 年以后,脑子里这根弦就一直绷着。"
正是这一根绷着的弦,促使着一批临床机构以及疾控部门做着不为人知的努力。
发热门诊是疾控体系的一个哨岗,可尽早发现可疑疫情的动向。 比如闵行区中心医院就是国家级的流感监测点。每周两次对流感病人采样,每次 15 份样本,送至区疾控中心做全病毒和细菌检测。" 就是给国家提供一个参考,最近流行的是什么病毒,通过对每个哨点医院的数据分析后,能形成预测。" 而同属闵行区的第五人民医院,就承担了肠道疾病监测的功能。
" 即使不是这次疫情,如果碰到可疑的传染性病例,同样也会经历在发热门诊留观的过程,整个流程是大同小异的,只是不同疾病调查的侧重点不一样," 郑雅旭说," 比如考虑禽流感,可能会更关注病例在活禽市场的暴露情况或者与动物接触的情况,如果他生活在农村,养殖鸡鸭,也会到病例家里去调查情况。"
3 月底,上海在 182 个社区增设了发热哨点门诊。社区卫生服务中心在上海三级诊疗体系占很大比例,是疫情防控的重要阵地。这些新建立的发热哨点门诊,筛查出了不少发热患者,对于及时地找出病人、发现疑似病例、及时地隔离诊断和治疗发挥了不可替代的作用。
4 月 7 日,上海出台《关于完善重大疫情防控体制机制、健全公共卫生应急管理体系的若干意见》,其中提出将加强对发热门诊标准化建设。
种种努力都是向着一个目标前行——到 2025 年 , 上海重大疫情和突发公共卫生事件的应对能力达到国际一流水准 , 成为全球公共卫生最安全城市之一
在留观室第 3 天,熊艳在给郑雅旭的电话里得到了她一直想要的结果:两次检测全部阴性,可排除新冠肺炎患者。而在发热门诊的 3 天,她的身体也好了大半。
她很不好意思地说,在发热门诊的最后一天,因为迫切想要结果,她还对几位医护发了一通脾气。回家后第二天,她就给发热门诊的医护们快递了一份水果聊表心意,还说一定要给医生补上一面锦旗。
她对那几天印象最深的记忆,就是从隔离病房走出的那一刻。她憋着一口气从重重就诊人群中冲出,走到医院外才深深吸了口气,突然发现,原来平时习以为常的安全,从来不是理所应当。
(为保护患者隐私,文中熊艳为化名)
栏目主编:宰飞 本文作者:王潇 文字编辑:宰飞 图片编辑:徐佳敏
图片来源:蒋迪雯、海沙尔、李茂君 摄题图说明:中山医院发热门诊。

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